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　　浅析农村医疗保障
　　我国农村正式出现各种医疗制度是在1955年农业合作化运动的高潮时期，当时农村的医疗保障制度主要是合作医疗保障制度，它指农村合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和农民个人共同筹资，为农民居民提供疾病治疗和预防的一种医疗保障制度。这种制度在政府的强力推行下，得到了较快的普及。到1980年全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保险制度。解决了广大农村农民“缺医少药”的问题，支援了农村卫生建设，构成了低水平、广覆盖的初级医疗保障机制。农民的常见病、多发病得到了初步诊治。由于农村经济体制的变革，农业生产责任制的推行和集体经济的衰退，1982年后农村合作医疗也走向了衰落。据1985年调查，全国实行农村合作医疗的行政村由过去的90%以上迅速下降到5%。农村卫生形势的日趋严峻的情况下，我国政府响应了恢复和开展农村合作医疗制度的要求，但由于该制度在具体实践中遇到了费用筹集、保障水平确定和管理体制等方面的难点问题，收效甚微。1991年党中央和国务院再次肯定了农村合作医疗保障制度，提出“稳定推行合作医疗保健制度”，情况有所好转。总体而言，农村合作医疗保险不仅促进了我国农村卫生事业的发展，也是农民群众通过互助互济，共同抵御疾病风险的方法之一。
　　自上世纪90年代以来，中央政府一直把建立城镇职工医疗保险体系和改革公务员及事业单位工作人员的公费医疗制度作为工作的重点，并取得了很大的成就。但是我国医疗保障制度的改革一直未将农村人口纳入思考的范围。农村人口占我国总人口的大部分，广大农村人口是否能享受医疗保障是我国医疗保障体系建立健全的重要环节。
　　就此我走访了家乡部分地区农民，了解了一些情况：在当地农村地区，自费医疗制度仍然占主导地位，农民是当地最大的自费群体。近年来由于当地农村人口老龄化，医疗服务的普及，药品价格的上涨等原因，农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。越来越多的农民无力承担日益增长的医疗费用，已成为当地农村医疗卫生保障的突出问题。同时，“因病致贫”等问题也日显突出，成为当地农村人口致贫的重要原因之一。因此，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，能否满足当地广大农民的医疗保障需求，将直接影响到当地农村的经济发展和社会稳定。
　　农村医疗卫生保障具体面临五个主要问题：1.政府与社会投入不足。农村占总人口70%，仅占不到20%的卫生资源。农村卫生总费用中政府、社会和个人卫生投入的比重在1991年至2000年间的结构发生了显著变化，政府农村卫生投入比重由12.54%下降至6.59%，社会卫生投入由6.73%降至3.26%，而同期农民个人直接支付费用从80.73%上升到90.15%。2.资源闲置与效率低下。研究表明乡镇医院的业务量不大，服务的利用率较低，接近70%的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘。为了医院的正常运营，多数医院的主要业务转向卖药，成为名符其实的药店，药品占总收入平均值为65.7%，其中村级高达89.1%，这必然导致医生、医疗设备设施等资源的闲置、浪费，医院工作效率的低下。 3.保障缺乏。在农村，合作医疗体系纷纷解体后，绝大多数地区没有其他保障方式。1994年开始推行的新型合作体系又遇到很多困难，没能解决农民基本医疗保障问题。4.公共卫生的削弱。政府拨款的68%用于医疗，22.7%用于公共卫生。而且主要集中在县级预防保健机构，用于人员的工资。公共卫生削弱的一个重要原因是公共财政政策的缺位，具有公共物品特征的预防保健的提供取决于公共政府。5.流动人口很难得到保障。农村人口流动性的增强，使农村原有民间自发的公共卫生措施受到破坏，公共卫生问题更为严重；尤其进城农民工的健康状况更令人担忧，他们基本处于没人管的状态，一旦有病一般只能回到农村，因为城市医疗保障体系并不包含对农民工的医疗保障，而他们没有经济能力在城市治疗。如：非典时期的农民工，更是加重了他们的负担。
　　因此，在农村，小病忍着，大病看不起，甚至一旦出现大病，还会使整个家庭陷入经济困难之中，因病致贫，因病返贫现象极为普遍，所以，建立健全农村社会医疗保障制度已刻不容缓。
　　所以我认为健全农村社会医疗保障制度是十分必要的，而且农民是人口众多，贡献大，收入低的群体，应该要有一个稳定的医疗保障制度。过去，合作医疗遍及农村，尽管它保障水平低，管理不完善，但它为当时穷苦的农民在看病上却是“雪中送炭”;80年代，合作医疗大部分解体，农民失去了仅有的医疗保障，再加上医药费用的上涨，对87.44%自费医疗的农民，无疑是“雪上加霜”。90年代，党和国家为恢复和发展农村合作医疗保障已取得了很大成就，但仍然不能满足广大农民的需求。因此，完善农村医疗保障制度是当务之急。
　　目前，卫生部正会同有关部门积极研究制定加强农村乡镇卫生院建设、培养农村卫生人才队伍、城市对口支援等一系列规划和政策措施，努力加大对农村，尤其是对中西部地区农村卫生的投入，提高农村医疗水平。将稳步开展城市医疗服务体制改革试点，探索与社会主义市场经济相适应的医疗服务体系与管理体系，为公众提供优质、方便、价格合理的基本医疗服务。
　　解决农村医疗保障问题的对策：1.提高人们对建立农村合作医疗的认识。2003年春季，波及全国的SARS灾难迅速改变了人们在建立农村卫生医疗保健系统上的思想观念，这种改变的速度超过几十年的理论灌输和各种宣传对于人们观念的触动。首先，人们认识到，建立合作医疗能够为农民防病治病提供基本保障。其次，人们认识到，建立合作医疗能够促进农村社会经济发展。一方面人们在后顾之忧消除以后，就敢于将手中的钱用于消费，启动和活跃农村市场，促进农村经济发展。另一方面，人们有病能够得到及时有效的治疗，从而增强体质，在农业生产劳动中做出更多的贡献。2.树立科学的就医观念。据调查发现，不科学就医行为与伪科学就医思想仍然占有相当比重。①越贵的药越有效。调查表明，大约70％的就医者认为“越贵的药越有效”，他们的基本出发点是“一分价钱一分货”，盲目认为价格高的药品科技含量、工艺新、疗效肯定好。但是医院的大夫和一些权威医学专家则认为，科学的就医观念应该是患者就医的前提，患者应该具有一定的就医知识和医学知识，并运用这些知识指导就医行为。②越先进的技术治疗越有效，“先进的技术”包含了两层含义：a精湛的医术技巧，b先进的医疗设备。医疗专家认为，如果将以上两者作为基本条件，再加上药物的配合和精心护理，当然能取得良好的治疗效果。③医生开的药都比较贵。因此，不要相信迷信，要相信科学、有良好的就医心态，正确培养科学就医的观念。3.政府要对农村公共卫生事业实行倾斜政策。在2003年初的中央农村工作会议上，温家宝同志指出：我国农村发展落后，农村的社会事业尤为落后。城乡经济发展差距大，社会发展的差距更大。要求今后每年新增教育、卫生、文化等事业经费，主要用于农村，逐步缩小城乡社会事业发展的差距。要提高处理农村重大疫情和公共卫生突发事件的能力，要积极探索新型合作医疗制度和农村贫困家庭医疗救助制度的运行机制和管理方法。4.要提高农村医疗制度的覆盖率。医疗制度的覆盖率仍然很低。先前的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。把合作医疗与计划免疫、血防、妇幼保健等工作结合起来，以扩大人群受益面，调动农民参加合作医疗的积极性。可以通过发放宣传小册子、广播电视传播、现场会等多种形式广泛宣传，使基层干部、医务人员、农民群众进一步提高思想认识来参加。据调查，有近1/3的农民不愿参加，把这部分人加入到其中来，以便提高覆盖率。5.要加大政府在农村合作医疗上的财政投入。2003年，中央做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》），规定从2003年起，逐步推行新型农村合作医疗制度。《决定》中规定的中央、地方和农民个人一年各缴10元来筹集农村医疗保障资金，这是一个最基本的缴费标准规定，尤其适合以农业收入为生活来源的农民。各地在具体执行中，可以根据当地的经济发展水平提高缴费标准，增强保障能力，也可以随着经济的不断发展提高缴费标准。对于无力缴纳10元医疗保障费的贫困农民，政府通过提供医疗救助的办法，解决他们的缴费问题，使他们也能够享受新型合作医疗提供的大病统筹待遇。6.要确保农村合作医疗所需资金的筹集。在农村地区，由于农民经济来源紧张，单纯靠某一种筹资渠道是很难保障合作医疗的顺利开展。没有合作医疗资金的足额到位，合作医疗的发展与完善将成为无水之源，失去其存在的基础。因此有必要尽力多渠道的筹资机制，要有与当地社会经济发展水平和农民能力想适应的个体筹资渠道，也非常需要集体与政府的引导资金。7.政府不能单纯的给予政策上的支持，还应该通过各种手段充分发挥自身的作用，协助农村居民获得基本医疗保障。其主要手段：（1）增加在农村地区的卫生投资。（2）政府应该通过强化信息披露、建立合理的医疗保障制度。（3）在农村地区要加大健康教育的力度，提高农村居民的健康意识。（4）明确政府责任，建立合理的补偿机智，鼓励建立农村合作医疗体系。
　　农村医疗保障制度的建立、健全不仅是农民、政府、集体所必须关注的问题，也是每一个公民的职责，希望广大公民共同出一份力量来共同建好我国的农村合作医疗保。