治疗暴牙:肚管结石

首先主要提出，引流管应该定期更换，进行介入术将其重新放置。
众所周知，“T”型管引流对降低胆道压力，防止胆漏，预防损伤段胆道狭窄起着暂时性支撑作用。但久之将对胆道壁产生反应性增生，给再次胆道探查带来极大困难。少数患者致“T”型引流管后方阻塞，即使拨除“T”型管后仍有部分患者因损伤处胆管挛缩引起再狭窄，

“T”型管对胆道的局部毒性作用 目前临床应用的“T”型引流管全是国产黄橡胶管，其生物相容性极差，对胆管壁及胆道粘膜产生一种毒性刺激反应，久留之可导致橡皮管性胆管炎。“T”型引流管下方邻近胆道粘膜受到长期活动性异物刺激，使邻近胆道粘膜、，充血、水肿破损极为严重，促使粘膜的瘢痕形成及挛缩 。

细菌侵入胆道的通路 “T”型管长期留置胆道内，给细菌侵入胆道提供一条通路，导致胆道管腔内混合感染，又由于“T”型引流管下段胆道压力低，胆汁流速缓慢，胆色素沉淀物及胆道的凝结碎片易蓄积在“T”型引流管的后方，为细菌的生长繁殖提供条件，重者可引起化脓性胆管炎。

胆道对橡胶“T”型管产生迟发排异反应 橡胶管久留胆道，可使人体产生一种排异反应，又可诱导胆道内的炎症反应，这些炎症介质可激活周身的网状内皮系统，产生较多的趋化因子、组织因子及粘附因子，对T细胞具有趋化活性，促使大量的白细胞、巨噬细胞及淋巴细胞向“T”型管所在处定向迁移，激活的白细胞亦可损害胆管的柱状上皮细胞及周围组织，形成炎性肉芽肿，胆管外结缔组织层的结缔组织纤维大量增殖，中层的弹力纤维变性，使胆管壁变硬，管腔狭窄，又由于粘附因子的存在，胆色素沉淀物及凝结碎片易粘着在胆管壁上，加重“T”型引流管后方的胆道阻塞。

预防措施 （1）“T”型管长期留置，不宜长期开放，应定时夹闭“T”型管，可增加“T”型引流管后方胆道的压力，迫使胆汁及残渣流入消化道，减少废用性萎缩，尤其是在饮食前1h夹闭“T”型管可助增患者的消化吸收。（2）定期冲洗“T”型管，清洗胆管腔内沉淀物及胆管壁上的粘附物，减少诱发感染及胆管狭窄的因素。（3）长期“T”型管胆道引流多用于医源性胆道损伤，部分患者“T”型引流管在胆道内支撑长达成6～12个月之久，但拨除“T”型管后，吻合 口处仍可挛缩及狭窄，最终采取Roux-en-Y解决问题，经腹腔镜引起的高位胆管损伤患者，将损伤胆管与空肠一期胆肠缝合:即近端胆管扩大成形，远端胆管双重结扎，空肠残端封闭，纵形切开空肠侧浆肌层分出肠粘膜，再将粘膜提起剪一与胆管成形端相应的洞孔，胆管端与空肠侧粘膜间断吻合数针，吻合口处一定防止胆壁及肠壁碎片残留，胆管向肠腔内插入约1.0cm形成乳头状，外层的空肠壁浆肌层与胆管壁结缔组织层加强一层，支撑管自肠壁引出体外，6周至4个月后即可拨除支撑管，由于肠粘膜无瘢痕收缩期，采取Roux-en-Y一期胆肠吻合，可获一次性成功，
肝内胆管结石病其发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。感染导致结石形成的首要因素，感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。
肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。
肝内胆管结石病的治疗仍是肝胆外科需要研究的重要课题之一，该病的治疗原则是解除梗阻、祛除病灶和通畅引流。这三方面紧密相连，缺一不可，解除结石和/或狭窄的梗阻是手术治疗的关键；祛除病灶是手术治疗的核心，同时又常是解除梗阻的重要手段；而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施，但又必须以解除梗阻和祛除病灶为前提。非手术治疗只有在完成了上述三个基本要求后才能奏效。
肝内胆管结石病外科治疗的基本术式与选择
1、肝叶切除术 此术是1958年黄志强教授首先倡导使用于肝内胆管结石病，以后广为应用。由于切除病变的肝组织，祛除化脓性病灶，增加了手术的彻底性，有利于提高手术的疗效。肝叶切除包括治愈性肝切除和辅助性肝切除。治愈性肝切除的适应症包括某一肝叶（段）狭窄及结石、肝胆管多发性狭窄、或并发有慢性肝脓肿、或有肝胆管外瘘、或疑有癌变者。辅助性肝切除的目的是以切除肝方叶或肝中叶下段肝组织使肝内胆管得到充分的显露，增加处理肝门部胆管病变或胆肠吻合的空间。

2、胆肠吻合术
胆肠吻合术的基本术式是胆管空肠Roux-Y吻合，其桥攀应不少于50cm。胆肠吻合术的基本前提是祛除病灶和解除结石或胆管狭窄，否则不应进行胆肠吻合。胆肠吻合口要求低位，大口径（如盆式吻合），粘膜对粘膜吻合等。

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