爸爸的鼾声诗歌:西安医保细则

西安地区退休、退养、提前离岗职工反映，对参加西安市基本医疗保险后如何进行门诊和住院治疗等提出的问题，现就基本情况作如下解答：
　　一、个人帐户
　　参加西安市医疗保险退休(经社会养老保险经办机构批准，以下同)、在职(含内部退休及退养人员，以下同)基本医疗保险的个人缴费及个人帐户的计入。
　　（一）在职人员基本医疗个人缴费基数为：本人上年度月均工资收入。缴费比例2%。在职人员工资收入低于西安市上年度职工平均工资60%的，以60％为基数缴纳，在职人员工资收入高于西安市上年度职工平均工资300％的，以西安市上年度职工平均工资300％基数缴纳）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
　　大额医疗补助缴费： 参加了西安市基本医疗保险的人员(含退休人员)每人每月缴1.6元。
　　（二）个人帐户的计入：在职人员按照不同年龄段，以本人缴费基数按比例计入个人帐户(含个人缴纳2%)，40岁以下的按2.7％计入；41-50岁的按3％计入，51岁以上按3.6%计入。退休人员按经社会养老经办部门核准月养老金5%计入。
　　二、门诊特殊检查、特殊治疗的审批
　　（一）门诊10种特检、特治
　　参保职工门诊需做特殊检查、特殊治疗检查的应持西安市城镇职工基本医疗保险专用病历及保险证到定点医院由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》，到就医医院医保办公室审批盖章后，交纳该项目30%的费用后，即可进行检查。
　　特殊检查、特殊治疗的项目如下
　　(1) CT和单光子发射电子计算机扫描(SPECT)
　　(2) 核磁共振显影(MRI)
　　(3) 心脏彩色B超
　　(4) 经颅彩色多普勒血管检查(TCD)
　　(5) 电子胃镜
　　(6) 结肠镜
　　(7) 动态心电图
　　(8) 高压氧舱
　　(9) 体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石
　　(10) 体外射频治疗重度前列腺肥大
　　（二）门诊治疗特殊病种
　　(1)慢性肾功能衰竭门诊透析；
　　(2)肾移植用国产抗排斥药
　　(3)肿瘤放化疗
　　参保职工门诊需做以上特殊治疗的应持西安市城镇职工基本医疗保险专用病历及保险证到定点医院，由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》和《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目费用明细表》，由医院医保办公室签署意见后，到西安市医疗保险经办机构审批登记后，进行检查治疗。慢性肾功能衰竭门诊透析及肾移植用国产抗排斥药个人支付10%费用。肿瘤放化疗个人支付30%的费用。
　　（三）门诊紧急抢救特殊病种的规定
　　(1)范围：生命体征有重大改变，指昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血 危及生命者，急性心力衰竭、呼吸困难、肾功能衰竭等情况。
　　(2)费用结算：门诊紧急抢救危重病种未住院所发生的医疗费，按住院标准结算。门诊紧急抢救后转住院的患者，其在门诊所发生的医疗费，并入住院费用中，按一次住院对待。未转住院治愈后直接出院的，按住院的办法结算。
　　三、申报门诊特殊慢性病的种类和规定
　　凡参加了西安市城镇职工基本医疗保险的在职及退休人员，并患有经市劳动行政部门公布的慢性病病种的人员均可申报慢性病补助。
　　（一）、慢性病的申报
　　1、申请人到所属的部门领取慢性病申请鉴定表一式两份，由本人填写。
　　2、申请人选择一所就诊慢性病的定点医院。
　　3、住院病历的复印件包括（住院病历首页、病程纪录等 ），并加盖医院公章。
　　4、门诊病历、诊断证明书原件。抢救病历复印件。
　　5、医院诊断证明书加盖章。（主诊断必须符合八种慢性病之一）
　　6、相关的检查、化验报告单原件。
　　7、凡提供的医疗资料必须是二级以上医院两年以内资料。
　　8、本人身份证复印件一张及两张一寸免冠照片。
　　9、资料上交时间为每年1月5日前及3、6、9月底。
　　10、慢性病审批后的有效期暂定为2年，满2年后应重新申报。
　　（二）、慢性病的种类
　　根据西安市劳发 〔2002〕114号文件规定，享受基本医疗保险补助的慢性病种范围为：
　　1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）
　　2、慢性肺原性心脏病
　　3、原发性高血压病（Ⅱ期以上高血压，限五十周岁以上人群）
　　4、脑血管病恢复期（含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等）
　　5、肝硬化失代偿期
　　6、糖尿病合并慢性并发症
　　7、慢性肾小球肾炎及肾病综合症
　　8、恶性肿瘤晚期
　　四、住院费用的结算办法
　　(1)就医程序
　　参保职工患有《住院病种目录》疾病时，门诊医生开具住院证后持专用病历、医疗证、住院证到所就诊医院的住院处办理挂帐手续并交付押金，经住院治疗达到出院指征后到住院处结算，交付个人自付部分后、即可出院。
　　(2）费用结算
　　患者出院时需支付以下几部分费用：起付标准以下的费用(门槛费)； 部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付30%的费用；起付标准以上、封底线以下，应由个人自付部分的费用；超出基本保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准及《药品目录》外药品费用。
　　五、大额医疗补助
　　参保职工医疗费用超过当年基本医疗保险统筹基金支付最高限额后，定点医疗机构将通知患者本人，患者本人或亲属要提出使用大额医疗补助基金的申请，经就医医院同意后，携带专用病历及医疗证到西安市医疗保险经办机构进行审核。批准后定点医疗机构继续治疗，费用记帐。在大额医疗补助基金最高赔付标准以下的部分个人自付10%。(特检及一次性费用仍按30%自付)
　　六、有关规定
　　(1)在西安就医的参保职工只能到具备定点服务资格并签订了服务协议的定点医疗机构就诊，到非西安市基本医疗定点机构就诊(紧急抢救除外)的。费用自理。
　　（2）调出、死亡人员必须及时交回专用病历及医疗证。如未按规定交回，对发生的医疗费用要负全部责任。
　　(3)如西安市医疗保险经办机构有新的政策规定，以新的政策规定为准。