宾馆发展前景和目标:如何开哮喘的病历

门诊病历

　　（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

　　（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

　　（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

　　（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

　　（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

　　（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

　　（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

　　（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

　　（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

　　http://www.zgxl.net/sljk/ybjb/huxi/zqgxc.htm
　　还有这个也可以去看一下的

哥们我真想帮你 可你应该不是学医的 病理写起来超级麻烦的 非常的多 大概跟你说说吧
http://51qe.cn/pic/30/11/79/002.htm
这是一个完整病理要求写的东西 有些体检的东西就省去吧 一般病理都要用专门的病理纸书写 这个你有么
而且自己写破绽非常的多 建议你去找医生开个证明就好了 比较简单

日期:

诉:喘息.呼吸困难一天.
现病史:.....
既往史:......
体检:......
辅检:......
诊断:
R:

签名:

勇敢地承认错误，才能学好，搞那些歪门邪道的把戏总有一天会暴露的，这对你的个人成长是不利的，诚实是从一点一滴做起的。